Обязательное медицинское страхование персонифицированный учет. Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования — Российская газета

УТВЕРЖДЕН

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от «25» января 2011 года

Порядок

ведения персонифицированного учета

в сфере обязательного медицинского страхования

I. Общие положения

1. Настоящий Порядок определяет правила ведения персонифицированного учета сведений о каждом застрахованном лице в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе:

1) организацию персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

2) ведение единого регистра застрахованных лиц;

3) ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованных лицам;

4) технологию обмена информацией при ведении персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Целями персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования являются:

1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное предоставление медицинской помощи надлежащего качества и объема в рамках базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования;

2) создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования;

3) определение потребности в объемах медицинской помощи в целях формирования базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования.

II. Организация персонифицированного учета

3. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение следующих сведений о застрахованных лицах:

1) фамилия, имя, отчество;

3) дата рождения;

4) место рождения;

5) гражданство;

6) данные документа, удостоверяющего личность;

7) место жительства;

8) место регистрации;

9) дата регистрации;

10) страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования;

11) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;

12) данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;

13) дата регистрации в качестве застрахованного лица;

14) статус застрахованного лица (работающий, неработающий).

4. Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение следующих сведений:

1) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;

2) медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги;

3) виды оказанной медицинской помощи;

4) условия оказания медицинской помощи;

5) сроки оказания медицинской помощи;

6) объемы оказанной медицинской помощи;

7) стоимость оказанной медицинской помощи;

8) диагноз;

9) профиль оказания медицинской помощи;

10) медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты;

11) примененные медико-экономических стандарты;

12) специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь;

13) результат обращения за медицинской помощью;

14) результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

5. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности представления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена .

6. Страховые медицинские организации и медицинские организации хранят копии бумажных документов и электронные архивы, содержащие персонифицированные сведения о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи, представляемые в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) для персонифицированного учета, по правилам организации государственного архивного дела.

7. После истечения срока, установленного для хранения копий документов на бумажном и электронном носителях в страховой медицинской организации, они подлежат уничтожению в соответствии с законодательством Российской Федерации на основании акта об их уничтожении, утверждаемого руководителем страховой медицинской организации.

8. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством Российской Федерации.

III. Ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц

9. Сведения о каждом застрахованном лице, указанные в пункте 3 настоящего Порядка, вносятся в единый регистр застрахованных лиц.

10. Ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет территориальный фонд на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых страховой медицинской организацией.

11. Страховая медицинская организация и территориальный фонд приказами определяют работников, допущенных к работе с региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц, и соблюдают требования законодательства Российской Федерации по защите персональных данных.

12. При внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей:

1) на наличие повторений по фамилии, имени, отчеству, дате и месту рождения;

2) на наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность;

3) корректности указания пола застрахованного лица;

4) на наличие повторений по дате рождения и адресу регистрации по месту жительства;

5) на наличие повторений по фамилии, имени и отчеству и адресу регистрации по месту жительства;

6) на наличие повторений по страховому номеру индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

13. В целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения сведений о застрахованных лицах в него страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных пунктом 3 настоящего Порядка (далее – файлы с изменениями), в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

14. Территориальный фонд обеспечивает круглосуточный режим приема и обработки файлов с изменениями, поступивших от страховых медицинских организаций.

15. При обработке файлов с изменениями в территориальном фонде осуществляется форматно-логический контроль данных, идентификация записей по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, внесение сведений о застрахованных лицах.

16. После обработки файлов с изменениями в территориальном фонде формируются файлы подтверждения и/или отклонения изменений, которые направляются соответствующим страховым медицинским организациям для проведения корректировки сведений о застрахованных лицах.

17. Территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации ежеквартально не позднее 15-го числа второго месяца, следующего за отчетным периодом, предоставляет в соответствии с Соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствующий территориальный фонд сведения о работающих застрахованных лицах для внесения их в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.

18. Территориальный фонд ежемесячно на основании сведений о государственной регистрации смерти, предоставленных органами записи актов гражданского состояния в соответствии со статьёй 12 Федерального закона от 01.01.01г. «Об актах гражданского состояния» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 47, ст. 5340; 2001, № 44, ст. 4149; 2003, № 17, ст. 1553; № 50, ст. 4855; 2009, № 51, ст. 6154; 2010, № 15, ст. 1748), проводит актуализацию регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, уведомляет об этом страховые медицинские организации на территории субъекта Российской Федерации и направляет информационные файлы со сведениями о государственной регистрации смерти на территории субъекта Российской Федерации по лицам, сведения о которых отсутствуют в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

19. Территориальный фонд ежеквартально актуализирует региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц на основании сведений о работающих застрахованных лицах и направляет информационные файлы со сведениями о работающих застрахованных лицах, сведения о которых отсутствуют в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, в Федеральный фонд для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

20. Страхователь для неработающих граждан ежемесячно, не позднее 5 числа каждого месяца предоставляет в соответствующий территориальный фонд сведения о неработающих застрахованных лицах, предусмотренные подпунктами 1-10, 14 пункта 3 настоящего Порядка, в соответствии с соглашениями об информационном обмене между территориальными фондами и страхователями для неработающих граждан в субъектах Российской Федерации, и по форме, утверждаемой Федеральным фондом и Пенсионным фондом Российской Федерации.

21. Территориальный фонд актуализирует региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц на основании сведений, получаемых от Федерального фонда из центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

22. При нарушении установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере, установленном частью 10 статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

23. Территориальный фонд осуществляет общий контроль за региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц. В случае обнаружения ошибок и несоответствий территориальный фонд направляет соответствующую информацию страховой медицинской организации с указанием перечня несоответствий и сроков их исправления.

IV. Ведение центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц

24. Территориальный фонд при внесении изменений в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц формирует файлы с изменениями, которые направляет в Федеральный фонд для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах.

В файлы с изменениями включаются все вновь введенные и измененные с момента последней отправки сведения о застрахованных лицах.

25. Федеральный фонд обеспечивает круглосуточный режим приема и обработки файлов с изменениями от территориальных фондов.

26. При обработке файлов с изменениями обеспечивается проверка на наличие у застрахованного лица ранее выданного действующего полиса обязательного медицинского страхования единого образца в центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

27. В центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц осуществляется обработка информационных файлов со сведениями о государственной регистрации смерти и сведениями о статусе застрахованных лиц (работающий, неработающий), направляемых территориальными фондами по лицам, сведения о которых отсутствуют в их региональных сегментах единого регистра застрахованных лиц, результаты которой направляются в территориальные фонды по месту страхования.

28. Федеральный фонд ведет центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц, обеспечивает общий контроль за актуализацией и использованием единого регистра застрахованных лиц.

29. Обмен данными между страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами и Федеральным фондом в целях ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

V. Порядок ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

30. Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и территориальными фондами.

31. Медицинская организация, страховая медицинская организация и территориальный фонд приказом определяют работников, допущенных к работе со сведениями персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивают их конфиденциальность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации по защите персональных данных.

32. Медицинские организации представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные подпунктами 1 – 13 пункта 4 настоящего Порядка, в территориальный фонд.

33. Территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

34. На этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальном фонде производится:

1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета;

2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования;

3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с подпунктами 1 и 2 настоящего пункта, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам.

35. Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проведенной в соответствии с пунктом 34 настоящего Порядка, представляет их в страховые медицинские организации в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

36. После проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сведения, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, в виде информационных файлов передаются страховой медицинской организацией в медицинские организации и территориальный фонд в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

37. В случае затруднений в определении территории страхования лица, которому была оказана медицинская помощь вне территории страхования, территориальный фонд формирует электронный запрос в центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц, где в течение 5 рабочих дней осуществляется проверка и формируется ответ с указанием выявленной территории страхования и действующего номера полиса застрахованного лица.

38. Обмен данными между медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами и Федеральным фондом в целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

Статья 43. Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования

1. Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования (далее - персонифицированный учет) - организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

2. Целями персонифицированного учета являются:

3. Персонифицированный учет, сбор, обработка, передача и хранение сведений осуществляются Федеральным фондом и территориальными фондами, Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами, страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями и страхователями для неработающих граждан в соответствии с полномочиями, предусмотренными настоящим Федеральным законом.

4. Для целей персонифицированного учета Федеральный фонд и территориальные фонды осуществляют информационное взаимодействие со страхователями для неработающих граждан, с Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами, медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями и иными организациями в соответствии с настоящим Федеральным законом.

5. Порядок ведения персонифицированного учета определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение определенных сведений о застрахованных лицах.

Перечень сведений, включаемых в реестры, содержится в ст. 44 Закона, а также дублируется в приказе Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования». Установленный порядок определяет правила ведения персонифицированного учета сведений о каждом застрахованном лице в сфере обязательного медицинского страхования. В частности, организацию персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования; ведение единого регистра застрахованных лиц; ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам и технологию обмена информацией при ведении персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

Организация персонифицированного учета в отношении пенсионного страхования потребовала принятия специального объемного Федерального закона от 01.04.1996 № 27-ФЗ «Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования». В сфере обязательного медицинского страхования такой закон не принят, и соответствующие правоотношения регламентируются подзаконными нормативными актами.

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования утверждены общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования (приказ ФОМС от 07.04.2011 № 79). В целях установления единых требований и правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами системы обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации, утверждены:

Общие требования к построению и функционированию информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования;

Требования к региональной информационной системе обязательного медицинского страхования;

Общие требования к информационной системе территориального фонда обязательного медицинского страхования;

Требования к подсистеме ведения регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц;

Требования к подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования;

Требования к подсистеме информирования граждан (официальному сайту территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети Интернет);

Общие требования к информационной системе страховой медицинской организации;

Требования к подсистеме персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах;

Требования к подсистеме персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования;

Требования к подсистеме информирования граждан (официальному сайту страховой медицинской организации в сети Интернет);

Общие требования к информационной системе медицинской организации; требования к подсистеме персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования.

В целях обеспечения информационного взаимодействия между Федеральным фондом и территориальными фондами, страхователями для неработающих граждан, с Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами, медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями и иными организациями заключены:

– Соглашение об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 31.12.2010 г. ПФ РФ № АД-30-32/09сог, ФОМС № 6547/20-1264;

– Соглашение об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 31.01.2011 г. ПФ РФ № АД-08-33/03сог, ФОМС № 558/91-и265.

Таким образом, полностью правовая основа для информационного взаимодействия между указанными органами пока не создана и подлежит формированию в перспективе.

Целями персонифицированного учета согласно закону являются:

1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ обязательного медицинского страхования;

3) определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ обязательного медицинского страхования.

По-сути, данные персонифицированного учета позволят однозначно идентифицировать гражданина, определять объем и качество оказанной ему медицинской помощи, но только в рамках обязательного медицинского страхования, то есть оказанной ему бесплатно в пределах базовой и территориальной программы; позволят обеспечить более точное прогнозирова-

ние потребностей в медицинской помощи, определять необходимые расходы.

Анализ данных персонифицированного учета является одним из условий для организации контроля за качеством оказанной медицинской помощи и, соответственно, использованием средств обязательного медицинского страхования, которые в случае некачественно оказанной медицинской помощи: нарушение объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подлежат удержанию из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежат возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшается оплата медицинской помощи.

Статья 44. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

1. В сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

2. При ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений о застрахованных лицах:

1) фамилия, имя, отчество;

3) дата рождения;

4) место рождения;

5) гражданство;

6) данные документа, удостоверяющего личность;

7) место жительства;

8) место регистрации;

9) дата регистрации;

12) данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;

13) дата регистрации в качестве застрахованного лица;

14) статус застрахованного лица (работающий, неработающий).

3. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, содержащих сведения о застрахованных лицах.

4. При ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений:

1) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;

8) диагноз;

11) примененные медико-экономических стандарты;

5. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться в виде документов как в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантии их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности предоставления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.

6.Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет территориальный фонд на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых страховой медицинской организацией.

На этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальном фонде производится:

3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с приведенными выше п. 1 и 2, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам.

Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, представляет их в страховые медицинские организации в объеме и в сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Обмен данными между медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами и Федеральным фондом в целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

Защиту персональных данных обеспечивает следующий механизм, предусмотренный Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и постановлением Правительства РФ от 17.11.2007 № 781 «Об утверждении Положения об обеспечении безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных».

Страховая медицинская организация и территориальный фонд приказами определяют работников, допущенных к работе с региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц, и соблюдают требования законодательства Российской Федерации по защите персональных данных.

Оператор при обработке персональных данных обязан принимать необходимые организационные и технические меры для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий.

Реализация требований по обеспечению безопасности информации в средствах защиты информации возлагается на их разработчиков.

Статья 45. Полис обязательного медицинского страхования

1. Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

2. Полис обязательного медицинского страхования обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг». Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 50 комментируемого Закона с 1 мая 2011 г. для всех субъектов Российской Федерации действуют полисы единого образца. Их изготовление организуется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Вместе с тем выданные до вступления Закона в силу полисы являются действующими до замены их на полисы единого образца.

Правила обязательного медицинского страхования устанавливают следующие требования к полису обязательного медицинского страхования. Полис может быть представлен в форме бумажного бланка или в форме пластиковой карты с электронным носителем. Для обеих форм полиса введены единые требования.

Во-первых, полис является документом строгой отчетности и, соответственно, учет осуществляется как для бланка строгой отчетности. Во-вторых, и тот, и другой полис являются двусторонними (имеют лицевую и оборотную сторону, отражающие соответствующие сведения) и обладают защитным комплексом.

Вместе с тем различие носителей обуславливает дополнительные требования. Так, бумажный полис представляет собой лист формата А5, на лицевой стороне которого содержатся сведения о полисе и персональные данные застрахованного лица, заверяемые его подписью. Кроме того, на лицевой стороне размещается штрих - код, содержащий общую информацию о полисе и застрахованном лице. Оборотная сторона полиса содержит сведения о страховой медицинской организации, избранной застрахованным лицом, заверенные подписью ее представителя и печатью.

Пластиковый полис с электронным носителем (электронный полис) имеет визуальные (графические) сведения о полисе и застрахованном лице. Кроме того, для застрахованных лиц старше 14 лет обязательно размещение на оборотной стороне полиса фотографии. Для электронных полисов предусматривается возможность размещения (считывания) страхового и медицинского приложений. Посредством первого реализуется доступ застрахованного лица к получению услуг в сфере обязательного медицинского страхования, а также встраиваются изменяемые и неизменяемые данные о полисе и застрахованном лице. Медицинское приложение опосредует информацию о застрахованном лице, необходимую для оказания ему медицинской помощи.

В соответствии с п. 1 ст. 940 ГК РФ договор страхования должен быть заключен в письменной форме. Однако Федеральным законом № 326-ФЗ прямо не предусматривается заключение договора ОМС в такой форме. Обязательственные отношения между страхователем, страховщиком и застрахованными лицами складываются непосредственно в силу закона.

В Гражданском кодексе РФ предусматривается, что договор страхования может заключаться путем выдачи полиса страховщиком, тогда как в Федеральном законе № 326-ФЗ установлено, что полис ОМС выдается страховой медицинской организацией.

В Федеральном законе № 326-ФЗ не разъясняется правовая природа полиса ОМС. Статья, содержащая правила выдачи полисов ОМС, находится в разделе о персонифицированном учете в сфере ОМС.

В ст. 45 Федерального закона № 326-ФЗ предусматривается, что полис ОМС обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте в соответствии со ст. 23 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ “Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг”.

В соответствии со ст. 25 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» универсальные электронные карты выдаются гражданам на основании заявлений о выдаче карт с 01.01.2012 г. по 31.12.2013 г. Однако законом субъекта Российской Федерации, а также постановлением Правительства Российской Федерации может быть установлен более ранний срок выдачи таких карт. Выдача карты является бесплатной.

Если граждане в пределах указанного срока не обратились с заявлениями о выдаче универсальной электронной карты и не подали заявление об отказе от получения карты, то право на получение карты не теряется.

Статьей 26 Федерального закона «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» установлено, что гражданам, не подавшим до 1 января 2014 г. заявлений о выдаче им универсальной электронной карты и не обратившимся с заявлениями об отказе от получения этой карты, универсальная электронная карта выдается на бесплатной основе уполномоченной организацией субъекта Российской Федерации с 1 января 2014г (рис. 1). Если гражданин откажется от получения универсальной электронной карты, он сможет пользоваться полисом обязательного медицинского страхования. Граждане также могут отказаться от карты в любое время после ее получения: такая карта аннулируется в установленном порядке.

Рис. 1. Образец универсальной электронной карты.

Статья 46. Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу

1. Для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, предусмотренное пунктом 2 части 2 статьи 16 настоящего Федерального закона, в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в территориальный фонд.

2. В день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицинская организация или при ее отсутствии территориальный фонд выдает застрахованному лицу или его представителю полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования.

Заявление о выборе страховой медицинской организации подается в страховую медицинскую организацию. В том случае, если такая организация отсутствует, то соответствующее заявление подается в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Застрахованное лицо подает заявление о выборе страховой медицинской организации лично или через своего представителя. В случаях, установленных законодательством, совершение такого юридически значимого действия, как подача заявления о выборе страховой медицинской организации, может осуществляться исключительно через законного представителя (для несовершеннолетних, лиц, признанных судом недееспособными).

Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации оформляется в письменной форме или машинописным способом и подается (направляется) в страховую медицинскую организацию или передается с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети Интернет, через официальный сайт территориального фонда или единый портал государственных услуг.

Статья 47. Взаимодействие медицинской организации с территориальным фондом и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

1. Медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные пунктами 1–13 части 4 статьи 44 настоящего Федерального закона, в территориальный фонд и страховую медицинскую организацию в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

2. Данные персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предоставляются медицинскими организациями в страховые медицинские организации в объеме и сроки, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

3. Страховые медицинские организации и медицинские организации в соответствии с правилами организации государственного архивного дела хранят копии документов на бумажном и электронном носителях, содержащих сведения, указанные в части 1 настоящей статьи и предоставляемые в территориальный фонд для ведения персонифицированного учета.

4. Медицинские организации, страховые медицинские организации и территориальные фонды определяют работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивают их конфиденциальность в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

5. После истечения срока, установленного для хранения копий документов на бумажном и электронном носителях в страховой медицинской организации, указанных в части 3 настоящей статьи, данные копии подлежат уничтожению в соответствии с законодательством Российской Федерации на основании акта об их уничтожении, утверждаемого руководителем страховой медицинской организации.

6. Данные персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, указанные в части 1 настоящей статьи, подлежат хранению в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Каждый гражданин в соответствии со ст. 23 Конституции Российской Федерации имеет право на личную тайну, к которой относятся также сведения о состоянии его здоровья, перенесенных или имеющихся заболеваниях. Сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, относятся к категории конфиденциальных сведений. В связи с этим к соответствующим сведениям предъявляются повышенные требования, касающиеся их сохранности и неразглашения. Конфиденциальные сведения - это информация, требующая защиты, доступ к которой ограничен в установленных пределах. Поэтому медицинские организации, страховые медицинские организации и территориальные фонды осуществляют необходимую защиту соответствующих сведений.

Для этих целей они обязаны определять работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи, и вменять им в должностные обязанности соблюдение в тайне соответствующей информации, а также ответственность за их разглашение.

Конфиденциальность персональных данных - обязательное для соблюдения оператором или иным получившим доступ к персональным данным лицом требование не допускать их распространения без согласия субъекта персональных данных или наличия иного законного основания.

Конкретно на соответствующие организации возложена обязанность обеспечивать конфиденциальность сведений в рамках требований, установленных законодательством по защите персональных данных, в том числе путем блокирования к ним доступа, обезличивания и т.п.

Законом установлены специальные сроки хранения страховыми организациями копий документов об оказании медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования. По истечении установленных сроков хранения копии документов (на бумажном и электронном носителях) об оказанной медицинской помощи подлежат уничтожению.

Об уничтожении документов должен быть составлен соответствующий акт. Акт о выделении к уничтожению дел, не подлежащих хранению, составляется на дела всей организации. Если в акте указаны дела нескольких подразделений, то название каждого подразделения указывается перед группой заголовков дел этого подразделения. Заголовки однородных дел, отобранных к уничтожению, вносятся в акт под общим заголовком с указанием количества дел, отнесенных к данной группе. Дела, подлежащие уничтожению, передаются на переработку (утилизацию). Передача дел оформляется приемо-сдаточной накладной, в которой указываются дата передачи, количество сдаваемых дел и вес бумажной макулатуры. Погрузка и вывоз на утилизацию осуществляются под контролем сотрудника, ответственного за обеспечение сохранности документов архива (п. 2.4.5, 2.4.7 Основных Правил работы архивов организаций).

Исходя из информационной значимости отдельных видов архивных документов, Закон об архивном деле в ст. 22 установил срок временного хранения в архивах организаций документов по личному составу, куда относятся сведения о личной и семейной тайне, в 75 лет. Следовательно, данные персонифицированного учета (сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам) полежат обязательному хранению в течение указанного срока.

Статья 48. Взаимодействие страховой медицинской организации и территориального фонда при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

1. Страховые медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, полученные от медицинских организаций и указанные в части 4 статьи 44 настоящего Федерального закона, в территориальный фонд в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета.

2. Данные персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд в объеме и сроки, которые установлены договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, но не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным.

3. На основании сведений, указанных в части 1 статьи 47 настоящего Федерального закона и части 1 настоящей статьи, территориальные фонды ведут персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в соответствии с настоящим Федеральным законом и порядком ведения персонифицированного учета.

4. Ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальных фондах осуществляется на бумажных и (или) электронных носителях. При несоответствии сведений на бумажных носителях и сведений на электронных носителях приоритет имеют сведения на бумажных носителях.

5. Сведения, указанные в части 4 настоящей статьи, подлежат хранению в соответствии с правилами организации государственного архивного дела.

Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение следующих сведений:

1) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;

2) медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги;

3) виды оказанной медицинской помощи;

4) условия оказания медицинской помощи;

5) сроки оказания медицинской помощи;

6) объемы оказанной медицинской помощи;

7) стоимость оказанной медицинской помощи;

8) диагноз;

9) профиль оказания медицинской помощи;

10) медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты;

11) примененные медико-экономические стандарты;

12) специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь;

13) результат обращения за медицинской помощью;

14) результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 2 статьи 48 определен порядок предоставления данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд.

Условия об объемах и сроках оказания направляются страховыми медицинскими организациями в сроки, которые предусмотрены договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Сроки предоставления сведений в территориальный фонд могут быть установлены индивидуально для страховой медицинской организации, но не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным.

Часть 4 статьи 48 предусматривает, что сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться в территориальные фонды как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными требованиями по защите персональных данных. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с Федеральным законом от 10.01.2002 № 1-ФЗ «Об электронной цифровой подписи».

Решение о возможности представления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.

В случаях несоответствия сведений указанных на бумажных носителях и сведений на электронных носителях приоритет будут иметь сведения на бумажных носителях.

Частью 5 статьи 48 предусмотрено, что ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальных фондах, подлежит хранению в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 22.10.2004 № 125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации». Согласно ст. 22 указанного Закона, срок хранения составляет 75 лет.

Статья 49. Взаимодействие территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, страхователя для неработающих граждан и территориального фонда при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах

1. Территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации ежеквартально не позднее 15-го числа второго месяца, следующего за отчетным периодом, предоставляет в соответствующий территориальный фонд сведения о работающих застрахованных лицах, указанные в пунктах 1–10 и 14 части 2 статьи 44 настоящего Федерального закона.

2. Страхователь для неработающих граждан ежемесячно не позднее 5-го числа каждого месяца предоставляет в соответствующий территориальный фонд сведения о неработающих застрахованных лицах, предусмотренные пунктами 1–10 и 14 части 2 статьи 44 настоящего Федерального закона.

3. Территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации, страхователи для неработающих граждан осуществляют обмен информацией с территориальными фондами в электронном виде в порядке, определяемом соглашениями об информационном обмене, и по форме, утверждаемой Федеральным фондом и Пенсионным фондом Российской Федерации.

4. Территориальные фонды в течение 15 рабочих дней со дня получения сведений о застрахованном лице, предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи, вносят их в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.

Статья 49 направлена на обеспечение бесперебойного функционирования единого регистра застрахованных лиц и создание четкой системы взаимодействия субъектов обязательного медицинского страхования на региональном уровне.

Статья 49 устанавливает основы взаимодействия территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, страхователя для неработающих граждан и территориального фонда при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах. Более подробно взаимодействие указанных субъектов регламентируется приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» и «Соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования».

Территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации (далее - ОПФР) ежеквартально не позднее 15-го числа второго месяца, следующего за отчетным периодом, предоставляет в соответствующий территориальный фонд сведения о работающих застрахованных лицах для внесения их в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц. Это обеспечивается Соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Страхователь для неработающих граждан ежемесячно не позднее 5 числа каждого месяца предоставляет в соответствующий территориальный фонд сведения о неработающих застрахованных лицах. Это осуществляется в соответствии с соглашениями об информационном обмене между территориальными фондами и страхователями для неработающих граждан в субъектах Российской Федерации, и по форме, утверждаемой Федеральным фондом и Пенсионным фондом Российской Федерации.

В соответствии с Соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования взаимодействие ОПФР и ТФОМС осуществляются ежедневно, ежемесячно, ежеквартально и ежегодно.

персонифицированный учет услуг по обязательному

медицинскому страхованию

Аннотация

Статья посвящена анализу эффективности системы персонифицированного учета медицинских услуг, предоставляемых по обязательному медицинскому страхованию.

Ключевые слова: медицинские услуги, персонифицированный учет, страховое обеспечение, субъект персонифицированного учета, страховой случай, страховщик

До настоящего времени основными задачами учета в системе ОМС были вопросы оперативного сбора данных для учетных и статистических задач, учрежденческой деятельности и бухгалтерии, обеспечения взаиморасчетов между участниками ОМС. Для этих целей используются в основном два основных источника информации - база застрахованного населения (учет потребителей услуг) и база «пролеченного населения» (учет услуг, оказанных потребителю).

В системе обязательного медицинского страхования необходимо создание не только персонифицированного учета оказываемых медицинских услуг, но и информации о страховом обеспечении, получаемом при наступлении страхового случая застрахованным лицом.

Система персонифицированного учета медицинских услуг

Исходя из целей и задач персонифицированного учета, возникает также необходимость рассматривать субъекты системы персонифицированного учета с точки зрения их влияния

Крестьянинова Ольга Геннадьевна

аспирантка факультета финансов, Санкт-Петербургский государственный университет сервиса и экономики [email protected]

в системе

Обязательного

Медицинского

Страхования

зобходимо создание \ только персонифицированного учета _оказываемых

медицинских услуг,

Но и информация

О страховом

обеспечении,

получаемом

При наступлении

страхового случая

на гарантии страхового обеспечения по ОМС, затраты страховщика и непосредственно на персонифицированный учет. Гражданин является получателем страхового обеспечения по ОМС и, соответственно, субъектом персональных данных .

При этом надо отметить, что гражданин наделен значительными правами. В частности, правом самостоятельного требования медицинских услуг (например, проведения консультаций других специалистов) или возмещения материального ущерба, причиненного по вине страховой организации . Добавим, что реализация данных прав может существенно влиять на объем страхового обеспечения по ОМС и, соответственно, финансовую устойчивость системы ОМС, что может привести к снижению гарантий страхового обеспечения других застрахованных. Страховое обеспечение по ОМС принадлежит индивиду. Данные о нем являются персональными и, соответственно, учет этих данных является персонифицированным.

нная информация необходима страховщи-для обеспечения реализации и защиты прав и законных интересов застрахованных на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в системе ОМС.

Таким образом, система персонифицированного учета медицинских услуг - это система учета сведений о страховых случаях и суммах страхового обеспечения, полученных каждым лицом, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования.

Для успешного выполнения задач ОМС, данная деятельность должна быть эффективной. Это предполагает использование актуальной и достоверной информации о получаемой застрахованными медицинской помощи. Исходя из большого разнообразия медицинских услуг и их потребителей, необходима разработка особой системы эффективного учета данных показателей. Потребитель данных благ является связующим звеном, позволяющим систематизировать учет предоставляемой медицинской помощи. Это обуславливает необходимость персонифицированного учета медицинских услуг в ОМС.

Принципы системы персонифицированного учета медицинских услуг

В сложившихся экономических условиях система персонифицированного учета медицинских услуг должна быть основана на следующих принципах:

1) единства обязательного медицинского страхования в Российской Федерации;

2) всеобщности обязательного медицинского страхования и обязательности учета сведений о застрахованных лицах;

3) доступности для каждого застрахованного лица сведений о нем, которыми располагают Фонды ОМС, осуществляющие персонифицированный учет;

4) использования сведений, формирующихся в системе персонифицированного учета медицинских услуг, исключительно для целей обязательного медицинского страхования, и, прежде всего, для реализации прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации;

5) осуществление функционирования системы персонифицированного учета на протяжении всего периода страхования человека. Необходимо отметить, что порядок оказания специализированной медицинской помощи предусматривает наличие направления лечащего врача поликлиники либо стационара первичного уровня. Проблема заключается в отсутствии обязательной обратной связи. Кроме того, пациент получает документ о консультировании и других медицинских услугах, полученных в специализированном учреждении, и зачастую не информирует об этом лечащего врача.

Таким образом, не выполняется норма закона, в соответствии с которой рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом. Исключения составляют только экстренные случаи, угрожающие жизни пациента. Ситуация осложняется тем, что несогласованность, отсутствие преемственности в лечении пациента, возникающая в связи с информационной разобщенностью двух уровней оказания медицинской помощи, влекут за собой необос-

Гражданин наделен

значительными

В частности, правом самостоятельного требования медицинских услуг... или возмещения материального ущерба, причиненного по вине страховой организации

страхование

система персонифи-

медицинскихуслуг-это система учета

Сведений

страховых случаях суммах страхового

Обеспечения,

Полученных

Каждым лицом,

застрахованным _в системе

обязательного

Медицинского

Страхования

нованные затраты по страховому обеспечению и большие погрешности в учете. В рамках действующего законодательства решение этой проблемы возможно путем направления персональных данных о диагнозе, медицинских услугах, полученных в специализированном учреждении, из данного учреждения непосредственно лечащему врачу, оказывающему первичную медико-санитарную помощь. В данном случае страховые медицинские организации (далее СМО) и фонды ОМС получают полные, упорядоченные сведения о каждом страховом случае. Основная работа страховщиков будет сосредоточена на совершенствовании связей с учреждениями первичной медико-санитарной помощи, что упростит решение задач страхования.

Правовые и информационные вопросы

Взаимоотношения страховых медицинских организаций с медицинскими учреждениями регламентируются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских слуг) по ОМС, предусматривающим, в том числе, ществление со стороны СМО контроля представленных медицинским учреждением сведений и передачу их в фонды ОМС. В рамках своей деятельности СМО использует следующие информационные ресурсы, непосредственно связанные с системой персонифицированного учета медицинских услуг:

1) актуализированные данные о застрахованном населении;

2) сведения о полученных от ТФ ОМС и израсходованных на оплату медицинских услуг финансовых средствах;

3) отчетную и аналитическую информацию о выполнении обязательств по страховому обеспечению;

4) сведения, характеризующие деятельность медицинских учреждений по оказанию медицинской помощи.

Взаимоотношения территориальных фондов ОМС с СМО регламентируются договором о финансировании ОМС, другими нормативными правовыми актами, регулирующими систему обязательного медицинского страхования. Из функций ТФОМС

можно выделить ряд функций, связанных с задачей персонифицированного учета медицинских услуг в субъекте федерации:

Ведение сводного регистра застрахованного по ОМС населения субъекта РФ;

Ведение сводной персонифицированной базы данных оказанных медицинских услуг;

Финансирование СМО по дифференцированным подушевым нормативам с учетом численности застрахованного населения

Обеспечение контроля деятельности СМО;

Обеспечение взаиморасчетов между ТФОМС субъектов федерации за медицинскую помощь (в объеме базовой программы ОМС), оказанную гражданам России за пределами территории страхования;

Расчет нормативов страхового обеспечения и нормативов финансирования территориальной программы ОМС населения;

Решение вопросов защиты прав застрахованных. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан.

Фонды ОМС и СМО ведут базы данных застрахованных граждан, которые обязаны поддерживать в актуальном состоянии. При актуализации баз данных происходит обмен информацией о застрахованных гражданах между ТФОМС и СМО, а также иными носителями информации.

Персонифицированный учет как многоуровневая система сбора и обработки информации

Таким образом, система персонифицированного учета медицинских услуг представляет собой многоуровневую систему последовательного сбора и обработки информации.

1 уровень - лечащий врач, который фиксирует все медицинские услуги, предоставленные пациенту им самим или по его направлению специалистами своего учреждения или другими специализированными службами и диагностическими центрами. Это единственный в системе источник первичных сведений о предоставленных пациенту услугах. 2уровень - медицинское учреждение, оказывающее первичную медико-санитарную помощь - форми-

повышение

эффективности

управления

финансовыми

потоками

в ОМС требует

надлежащего учета

медицинской помощи,

предоставляемой

застрахованным

страхование

рует полные сведения о первичной и специализированной медицинской помощи, оказанной обратившимся к нему пациентам, застрахованным по ОМС.

3 уровень - страховая медицинская организация -формирует обобщенные сведения о медицинских услугах, полученных лицами, застрахованными по ОМС данной СМО.

4 уровень - территориальный фонд ОМС - формирует обобщенные сведения о медицинских услугах, полученных лицами, застрахованными по ОМС в субъекте РФ.

5 уровень - Федеральный фонд ОМС - формирует обобщенные сведения о медицинских услугах, полученных лицами, застрахованными по ОМС в Российской Федерации, определяет порядок формирования системы учета и отчетности, а также порядок и условия ведения баз данных и иных информационных ресурсов в системе ОМС.

На первом и втором уровне формируемая информация включает в себя и персональные данные пациентов, и медицинскую информацию (диагнозы казанные медицинские услуги). остальные уровни должна передаваться для обработки информация, содержащая сведения об оказанных медицинских услугах и идентификационный номер застрахованного, которому эти услуги оказаны. Для осуществления функций по защите прав застрахованных и для проведения медико-экономической экспертизы качества оказанной медицинской помощи страховщик (фонды ОМС и СМО) персонифицирует необходимые для этих задач сведения на основании идентификационного номера застрахованного, используя для этого собственные базы данных застрахованных граждан.

Заключение

Повышение эффективности управления финансовыми потоками в ОМС требует надлежащего учета медицинской помощи, предоставляемой застрахованным. Полная и достоверная информация о фактически оказанных медицинских услугах, позволит осуществлять упреждающее прогнозирование проблемных ситуаций, оперативно выявлять затратные центры, производить многомерный анализ потребности в медицинской помощи и т.п.

Литература

1. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

2. Федеральный закон от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (ред.25.07.2011).

3. Федеральный закон от 21.11.011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

4. Приказ ФФОМС от 07.04.20011 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (в ред. Приказа ФФОМС от 22.08.2011 № 154).

5. Приказ Минздравсоцразвития от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования».

6. Информационное письмо Минздравсоцразвития России от 30.01.2012 «Руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения».

Olga G. Krestyaninova

Postgraduate Student, Department of Finance and Credit, St Petersburg State University of Service and Economics

Personalized Registration of Compulsory Health Insurance Services

The article studies the effectiveness of the system of personified registration of medical services provided by the compulsory health insurance. Keywords: medical services, personified registration, insurance coverage, subject of personified registration, insurance case, insurer

Регистрационный N 19742

В соответствии со статьей 43 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422) приказываю:

Утвердить прилагаемый Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

Министр Т. Голикова

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования

I. Общие положения

1) организацию персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

2) ведение единого регистра застрахованных лиц;

3) ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованных лицам;

2. Целями персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования являются:

II. Организация персонифицированного учета

1) фамилия, имя, отчество;

3) дата рождения;

4) место рождения;

5) гражданство;

6) данные документа, удостоверяющего личность;

7) место жительства;

8) место регистрации;

9) дата регистрации;

11) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;

12) данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;

13) дата регистрации в качестве застрахованного лица;

14) статус застрахованного лица (работающий, неработающий).

1) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;

2) медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги;

3) виды оказанной медицинской помощи;

4) условия оказания медицинской помощи;

5) сроки оказания медицинской помощи;

6) объемы оказанной медицинской помощи;

7) стоимость оказанной медицинской помощи;

8) диагноз;

9) профиль оказания медицинской помощи;

10) медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты;

11) примененные медико-экономические стандарты;

12) специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь;

13) результат обращения за медицинской помощью;

14) результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

6. Страховые медицинские организации и медицинские организации хранят копии бумажных документов и электронные архивы, содержащие персонифицированные сведения о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи, представляемые в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) для персонифицированного учета, по правилам организации государственного архивного дела.

III. Ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц

1) на наличие повторений по фамилии, имени, отчеству, дате и месту рождения;

2) на наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность;

3) корректности указания пола застрахованного лица;

4) на наличие повторений по дате рождения и адресу регистрации по месту жительства;

5) на наличие повторений по фамилии, имени и отчеству и адресу регистрации по месту жительства;

6) на наличие повторений по страховому номеру индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

13. В целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения сведений о застрахованных лицах в него страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных пунктом 3 настоящего Порядка (далее - файлы с изменениями), в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

18. Территориальный фонд ежемесячно на основании сведений о государственной регистрации смерти, предоставленных органами записи актов гражданского состояния в соответствии со статьей 12 Федерального закона от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2001, N 44, ст. 4149; 2003, N 17, ст. 1553; N 50, ст. 4855; 2009, N 51, ст. 6154; 2010, N 15, ст. 1748), проводит актуализацию регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, уведомляет об этом страховые медицинские организации на территории субъекта Российской Федерации и направляет информационные файлы со сведениями о государственной регистрации смерти на территории субъекта Российской Федерации по лицам, сведения о которых отсутствуют в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

22. При нарушении установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере, установленном частью 10 статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

IV. Ведение центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц

32. Медицинские организации представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные подпунктами 1 - 13 пункта 4 настоящего Порядка, в территориальный фонд.

36. После проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" сведения, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, в виде информационных файлов передаются страховой медицинской организацией в медицинские организации и территориальный фонд в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Комментарий к главе 10

В данной главе закрепляются основы персонифицированного учета в сфере ОМС, дается понятие полиса ОМС, а также регламентируется порядок выдачи полиса ОМС.

Статья 43. Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования

Комментарий к статье 43

В комментируемой статье дается понятие персонифицированного учета, а также цели ведения такого учета в сфере ОМС.

Одним из первых законов, который дал понятие и основные условия работы с персональными данными, был Федеральный закон от 01.04.1996 N 27-ФЗ "Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования". В этом Законе были даны правовая основа и принципы организации индивидуального (персонифицированного) учета сведений о гражданах, на которых распространяется действие законодательства Российской Федерации о государственном пенсионном обеспечении (в части трудовых пенсий). Среди основополагающих принципов организации персонифицированного учета были закреплены федеральный характер обязательного пенсионного страхования в Российской Федерации, всеобщность и обязательность. В этом Законе впервые были четко определены права и обязанности участников индивидуального (персонифицированного) учета, регламентированы вопросы ответственности. Учитывая, что Пенсионный фонд РФ, так же как и ФФОМС, является государственным фондом, представляется, что персонифицированный учет в ОМС должен быть организован сходным образом.

Персонифицированный учет представляет собой особый вид деятельности, связанный со сбором, обработкой, хранением и обменом информацией о застрахованных лицах с целью оптимизировать и обеспечить возможность оказания медицинской помощи в рамках программ ОМС таким лицам.

Под сбором понимается деятельность, направленная на получение информации о застрахованных лицах (получение документов, истребование информации и т.д.).

Обработка - деятельность, направленная на анализ информации из разных источников, определение ее подлинности, синхронности (совпадение, точность информации из разных источников), создание прогнозов на основе полученных данных, использование информации для контроля оказанной медицинской помощи и т.д.

Хранение - деятельность по обеспечению централизованного свода информации в едином источнике с обеспечением условий по поддержанию актуальности такой информации и безопасности (конфиденциальности) данных.

Персонифицированный учет ведется путем составления особого единого регистра застрахованных лиц , разделенного на два сегмента - региональный и центральный (сводный регистр застрахованных лиц по всей стране).

Целями персонифицированного учета согласно ч. 2 комментируемой статьи являются:

Создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ ОМС;

Создание условий для осуществления контроля за использованием средств ОМС;

Определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ ОМС.

Персонифицированный учет осуществляется для сбора не любой информации о застрахованных лицах, а только той, которая позволяет идентифицировать данное лицо и отличить его от иных лиц, и содержит информацию, связанную с получением таким лицом медицинской помощи в рамках программ ОМС (т.е. законодатель устанавливает пределы для сбора такой информации).

Такая информация позволяет прежде всего определить потребность в медицинской помощи в том или ином регионе (районе) по видам такой помощи и заболеваниям, прогнозировать потребность в медицинской помощи в будущем (т.е. проводить анализ заболеваемости). На основе данных персонифицированного учета в том числе осуществляют расчет потребности в объемах медицинской помощи путем установления нормативов такой помощи в программах ОМС в расчете на 1 человека (подушевые нормативы, расчет которых регулируется Правилами ОМС, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н).

Контроль также невозможен без учета данных, полученных при персонифицированном учете. Информация, содержащаяся в едином регистре, позволяет провести контроль объема, качества, видов и своевременности медицинской помощи, которая оказывается застрахованным лицам на территории того или иного субъекта Российской Федерации и Российской Федерации в целом, и, следовательно, принять соответствующие меры. Дополнительной возможностью работы с персонифицированными данными в ОМС является дистанционная работа, которую возможно проводить в сплошном порядке при медико-экономическом контроле.

Правовой основой ведения персонифицированного учета выступает комментируемый Закон, а также система подзаконных нормативно-правовых актов, которая в настоящий момент еще не сформирована до конца в связи с переходным периодом в сфере ОМС. В первую очередь необходимо обратить внимание на:

- Приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования".

Данным Приказом установлены форматы электронных файлов для взаимодействия между региональным и центральным сегментом регистра застрахованных лиц и порядок предоставления таких файлов, структура и схема информационной системы ОМС, требования к такой системе и информационному обмену; а также Регламент информационного взаимодействия при ведении единого регистра застрахованных лиц и иные регламенты информационного взаимодействия; Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС; Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС и др.;

Соглашение об информационном обмене между Пенсионным фондом РФ и ФФОМС от 31.12.2010 N АД-30-32/09сог; 6547/20-1;

Соглашение об информационном обмене между Пенсионным фондом РФ и ФФОМС от 31.01.2011 N АД-08-33/03сог; 558/91-и.

Последнее соглашение заключено в целях выполнения положений ч. 3 и 4 ст. 43, ч. 1 и 3 ст. 49 комментируемого Закона и определяет правила обмена информацией в электронной форме между отделениями Пенсионного фонда РФ и ТФОМС. Оно посвящено в том числе информационному взаимодействию по передаче сведений о работающих застрахованных лицах, имеющихся в регистрах застрахованных лиц по ОМС по каждому субъекту Российской Федерации.

Также согласно ч. 5 комментируемой статьи порядок ведения персонифицированного учета должен быть определен уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Таким органом является Минздравсоцразвития РФ (см. п. 1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития РФ, утв. Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 N 321). Во исполнение требования комментируемой статьи Минздравсоцразвития РФ Приказом от 25.01.2011 N 29н утвердило Порядок ведения персонифицированного учета в сфере ОМС (далее Порядок персонифицированного учета).

Порядок персонифицированного учета как нормативно-правовой акт состоит из пяти разделов:

1) общие положения;

2) организация персонифицированного учета;

3) ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц;

4) ведение центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц;

5) порядок ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Согласно п. 1 Порядка персонифицированного учета в нем определяются правила ведения такого учета, в том числе ведения единого регистра, организации персонифицированного учета и технологии обмена информацией при ведении такого учета в сфере ОМС.

Регистр застрахованных лиц представляет собой информационную базу данных, включающую в себя региональный и центральный сегменты. Ответственными за ведение такого регистра являются ФФОМС (в части центрального сегмента) и ТФОМС (в части регионального). Объем и перечень сведений о застрахованных лицах, которые могут и должны содержаться в таком регистре, устанавливаются как комментируемым Законом (см. ст. 44), так и Порядком персонифицированного учета (см. п. 3 - 4 Порядка).

В целях ведения такого регистра возлагается обязанность на страховые медицинские организации, медицинские организации, Пенсионный фонд РФ, страхователей для неработающих граждан предоставлять соответствующую информацию в ТФОМС и ФФОМС в сроки и порядке, установленные как комментируемым Законом (см., к примеру, ст. 49), так и нормативно-правовыми актами, а также соглашениями и договорами в сфере ОМС. В целях гарантии исполнения такой обязанности устанавливается ответственность соответствующих субъектов за непредставление такой информации, обычно она наступает в виде наложения штрафа (см., например, ч. 10 ст. 38 комментируемого Закона).

Так, Пенсионный фонд РФ в лице своих территориальных отделений обязан предоставлять периодически (ежедневно, ежемесячно, ежеквартально, ежегодно) информацию о регистрации и снятии с регистрационного учета страхователей для работающих граждан, а также страхователей, которые не осуществляют выплаты физическим лицам (т.е. уплачивающие страховые взносы за самих себя); о начисленных и уплаченных страховых взносах на ОМС и другую информацию, которая предусматривается или может быть предусмотрена соглашениями с фондами ОМС (см. комментарий к ст. 49).

Страховые медицинские организации также обязаны передавать информацию (сведения) о застрахованных лицах, в том числе при изменении сведений об этих лицах (к примеру, смене фамилии, имени и отчества) в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС (см. подробнее комментарий к ст. 38).

Страхователи для неработающих граждан передают сведения о неработающих застрахованных гражданах в ТФОМС, в том числе и при изменении таких сведений при наличии записи о застрахованном лице в регистре застрахованных лиц (см. комментарий к ст. 49).

Медицинские организации передают информацию о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с указанием времени, вида, объема медицинской помощи, диагноза и т.д. (см. комментарий к ст. 47).

В свою очередь, ТФОМС и ФФОМС обязаны поддерживать актуальность регистра застрахованных лиц, своевременно вносить изменения при поступлении информации от других участников информационного обмена, а также уведомлять участников об изменении сведений в регистре застрахованных лиц (например, направлять уведомление о смерти застрахованного лица, полученное на основании регистрации смерти от органов загса). В том числе, ТФОМС обязан поддерживать актуальность регистра путем сверки данных с данными сведений о застрахованных работающих лицах, которые содержатся в базах данных Пенсионного фонда РФ. Ежеквартально ТФОМС также направляет сведения о работающих застрахованных лицах, сведения о которых отсутствуют в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, в ФФОМС для актуализации центрального сегмента регистра.

Информационное взаимодействие (обмен) осуществляется в основном в электронном виде посредством телекоммуникационных сетей, в том числе сети Интернет. При этом обычно применяются системы шифрования (криптографические комплексы) в целях обеспечения безопасности и конфиденциальности передаваемой информации. Передаваемые данные обязательно заверяются электронной цифровой подписью. Передача может также осуществляться в случае технической невозможности передачи по сети путем обмена электронными носителями (флэш-карты памяти, оптические диски и т.д.) с файлами определенного формата (csv, xml и др.), заверенными цифровой электронной подписью. Работа с электронной цифровой подписью регламентирована Федеральным законом от 06.04.2011 N 63-ФЗ. Прежний Закон (от 10.01.2002 N 1-ФЗ "Об электронной цифровой подписи") утрачивает силу с 01.07.2012. Новый Закон расширяет сферу использования и допустимые виды электронной подписи. Прежний Закон разрешал применять только сертифицированные средства электронной подписи, а область ее использования ограничивалась гражданско-правовыми отношениями. В новом Законе выделяются два вида электронной подписи: простая и усиленная. Усиленная цифровая подпись может быть квалифицированной либо неквалифицированной. Простая электронная подпись подтверждает, что данное электронное сообщение отправлено конкретным лицом. Усиленная неквалифицированная электронная подпись позволяет не только однозначно идентифицировать отправителя, но и подтвердить, что с момента подписания документа его никто не изменял. Сообщение с простой или неквалифицированной электронной подписью может быть приравнено к бумажному документу, подписанному собственноручно, если стороны заранее об этом договорились, а также в специально предусмотренных законом случаях. Усиленная квалифицированная электронная подпись дополнительно подтверждается сертификатом, выданным аккредитованным удостоверяющим центром. Сообщение с такой подписью во всех случаях приравнивается к бумажному документу с собственноручной подписью. Аккредитация удостоверяющих центров проводится Правительством РФ. Закреплены требования к удостоверяющему центру. Так, стоимость его чистых активов должна составлять не менее 1 млн. руб., а в штате должны работать квалифицированные сотрудники. Максимальный срок аккредитации таких центров определен в 5 лет.

В крайнем случае, если это предусматривается соглашениями, договорами или иными нормативно-правовыми актами, данные могут быть переданы и на бумажном носителе (или осуществляется дублирование электронной копии на бумаге).